Помощь студентам, изучающим психоанализ

Замысел курсовой работы состоит в том, чтобы показать, в чем и посредством чего психосоматика придает психопатологии младенчества некоторые клинические и концептуальные особенности, подчас решающие для подходов к лечению.
Психиатрия младенчества есть патология взаимодействия. Применительно к нашей теме это означает, что психосоматика младенчества — это в большинстве своём случаев психосоматика ситуаций и взаимодействий, чреватых риском соматизации.
Знания, которые психосоматическая клиника младенчества черпает из двух главных источников — это, во-первых, из педиатрии, а во-вторых, из психологии и психоанализа.
В нозологии младенчества наряду с нею представлены: нарушения развития, моторно-поведенческие проявления, а начиная со второго полугодия жизни — расстройства умственно-душевных проявлений невротические, депрессивные, психотические и дефицитарные (см. таблицу 1).
Младенчеством условно называют первые три года жизни. В хронологии психосоматических расстройств можно выделить три значимых периода:
1. Первичная фаза, когда нарушения появляются с момента или почти с момента рождения либо в первом полугодии жизни (от 0 до 6 мес.).
2. Со второго полугодия (с 6 мес.) до 15 — 18 месяцев. Это период, когда складываются привязанности; иногда его называют анаклитической фазой, чтобы подчеркнуть роль поддержки, опоры в созидании объектных отношений.
3. Конечная фаза младенческого возраста, простирающаяся с середины второго до середины третьего года.
В каждой фазе есть свои "излюбленные" расстройства.
Центральную проблему соматизации составляет способность обуздывать возбуждение.
Три главных пути канализации возбуждения — это ментализация, поведение и соматическое проявление.
Психосоматические (и некоторые поведенческие) патологии в основе своей обусловлены неудачей ментализации.
Первые представления, запечатлеваемые в психике, - это конкретные чувственные и двигательные представления. Богатство и качество этих представлений, запоминаемых первичным бессознательным, зависят от материнской функции. Такое же определяющее значение имеет она и для приобретения вербальных представлений
Процессы соматизации указывают на психические и/или взаимодейственные механизмы, посредством которых нарушается психоэмоциональное равновесие и, как следствие, наступают биологические неполадки.
В любом возрасте, от зрелого до младенческого, состоянием, при котором велик риск соматической дезорганизации, является депрессия.
Еще один важнейший механизм соматической декомпенсации у детей показано в книге "Новое дитя психосоматического расстройства" (Kreisler, I987), — это перевозбуждение.
Эти три важнейших качества позволяют выделить три главные патологические категории взаимодействия.
1. Хроническая недостаточность привязанности из-за нехватки либидо, забот о ребенке и его стимулирования ведет к самой серьезной из всех психосоматических патологий — эмоциональной бедности.
2. Соматической патологии недостаточности противоположна патология перевозбуждения и сверхстимуляции.
2.1. Непрерывное возбуждение, избирательно направленное на одну из функциональных сфер, скажем, на питание или на опорожнение кишечника, способствует возникновению и развитию таких расстройств, как анорексия и запор или же психогенный мегаколон.
2.2. Материнская гиперопека с отстранением отца порождает симбиотическую связь, препятствует все большему отделению ребенка, его индивидуализации. Можно сказать, что астма есть болезнь эмоционального роста, при котором увековечиваются архаические механизмы привязанности.
3. Качественные и временные непоследовательности и рассогласованности отношений заслуживают быть особо отмеченными в условиях современной жизни. Последние, увы, часто более сообразуются с материальными требованиями окружения, нежели с нуждами ребенка,  замыкающегося поэтому в конформизме; слишком часто эти условия отмечены прерывностью.
Возникновение и развитие психосоматической экономики можно рассматривать как переход от первоначального взаимодейственного функционирования к выработке — на втором году жизни и далее — автономных психосоматических защитных механизмов.
Наиболее показательный, а также самый тревожный структурный признак формального поведения — это отсутствие объективного отношения, если можно так сказать, несостоятельность "объектного функционирования". Условия жизни этих детей весьма разнообразны, но общей для них является  постоянная пустота общения: это жизнь в эмоциональной изоляции либо отмеченная повторяющимися разлуками.
В первом полугодии появляются чаще всего безразличие, неулыбчивость, бедность гуления, слабость общения, апатия, атония, притупление или искажение поведения, связанного с врожденными навыками, отворачивание взгляда, дискомфорт, испытываемый младенцем при телесном контакте, короче, семиологические признаки первичной недостаточности привязанности.
Во втором полугодии и на втором году жизни картина расширяется за счет поражения большинства областей развития и личности.
• Психомоторные и поведенческие нарушения: задержка развития в целом или одной из его частей — моторики, речи; апатия или, напротив, возбуждение, нестабильность и формальное поведение, непоседливость, хаотичность.
• Дефекты пространственно-временной организации и телесной схемы.
• Задержка или отсутствие процессов индивидуализации.
• Массивные дефекты идентичности, в том числе сексуальной идентичности, затрагиваемой чрезвычайно часто и продолжительно.
В этой психопатологической мозаике преобладают незрелость, а также отсутствие связи между различными секторами психосоматической личности.
Таким образом, можно уловить преемственность с детства до отрочества и зрелого возраста и особо указать на постоянство серьезнейшей психосоматической уязвимости, главные признаки которой:
— эссенциальная депрессия в виде фона;
— недостатки объектной функции;
— фундаментальные слабости ментализации, касающиеся, в частности, способностей к формированию представлений; выше было отмечено, что, по сообщениям некоторых авторов, "пограничные" пациенты не могут обрести "метапредставление", откуда их неполноценность в межличностном общении.
В психосоматической клинике травмирующее событие имеет свойство влечь за собой слом психических механизмов защиты от соматической дезорганизации — в результате ненадлежащего воспитательного воздействия либо избыточного заряда возбуждения.
Депрессия у младенцев есть острое или подострое нарушение эволюции, вызываемое разрывом связи с матерью и поражающее ребенка в самый разгар формирования объектных отношений, то есть в среднем между 6-м и 18-м месяцами жизни; важнейшая психическая составляющая этого расстройства — атония, лишающая малыша вкуса к общению и к жизни.
У детей и младенцев перевозбуждение является вторым после депрессии важнейшим процессом соматизации (L. Kreisfer, 1987). Его результат: не в силах выдержать внешние давления или страх, психика терпит поражение, перестает выполнять свою охранную роль.
Страхи, порождающие дезорганизацию, диффузны, то есть лишены образного наполнения; пациент не может распознать ни их причину, ни их содержание. Они восходят к архаическому страху ребенка при исчезновении матери.
В центре психосоматической экономики индивида находится регулирование возбуждения.
Первичная материнская функция
С точки зрения психосоматической экономики, она имеет множество предназначений.
— Удовлетворять основные физиологические и инстинктивные потребности ребенка;
— Защищать дитя не только от внешних опасностей, но и от вредных возбуждений среды. Роль "предохранителя от возбуждений" мать выполняет, пока психика малыша не научится самостоятельному защитному функционированию. Это фундаментальное понятие относится в психосоматической клинике к количественной стороне патогенных явлений. Оно обосновывает различение противоположных этиологических влияний: с одной стороны, избыточный заряд возбуждения, с другой — его недостаточность или отсутствие.
— Угадывать свойственные ребенку ритмы и следовать им.
— Улавливать и интерпретировать "компетентные" поступки, реагировать на них прикосновениями, голосом, жестами, на которые, в свою очередь, ответит ребенок — так налаживается и поддерживается цепочка взаимодействий.
— Вызывать "компетентные" поступки. "Компетенция младенца индуцирует материнскую компетенцию. Материнская компетенция раскрывает компетенцию младенца" (Cosnier).
— Обеспечивать связь между поступками, эмоциями и соматическими отправлениями.
Важнее всего:
— межфункциональная связь;
— защита и регулирование с целью затормозить возбуждение.
Наконец, последнее по порядку, но не по значению: материнская функция не может выполняться надлежащим образом без подключения отца. Так, действительная или фантазматическая безотцовщина занимает свое место в психосоматической клинике детей-астматиков.
Взаимодейственные начала психосоматической экономики
Полнота, гибкость и стабильность — вот три важнейших качества, необходимых для того, чтобы взаимодейственное функционирование обладало хорошим психосоматическим сопротивлением.
Запечатление образных представлений опирается на конкретные сенсорно-моторные опыты.
Хороший тому пример — общение взглядами. Лицо — это зрительный стимул, который ребенок в первые месяцы получает чаще всего, оно западает в его память уже на шестой неделе. Лицо матери служит для малыша также первым зеркальным отражением (D. Winnicott, 1941). Глядя на партнера, словно в зеркало, мать узнает себя в своем ребенке, а ребенок открывает себя в ней. Развитие зрительной функции играет важную роль в налаживании психических интернализаций. В частности, зрительное восприятие выпуклости и глубины, по-видимому, участвует — вместе с осязанием и тоническим диалогом — в формировании понятий о "себе" и "других", о расстоянии до того или иного объекта.
Оценка психосоматического состояния ребенка — это во многом оценка его жизненного тонуса, любви к жизни. О жизненной важности этих симптомов свидетельствует их ослабление при депрессивной атонии. Равновесие между активностью и пассивностью принимает значительное участие в психосоматической экономике. Отклонения от него повинны во многих поведенческих и физических расстройствах.

Анализ психосоматических расстройств (L. Kreisler, 1990), проявляющихся в раннем возрасте или много позже, позволяет вычленить линии уязвимости, относящиеся:
1) тонкости восприятия;
2) активности и пассивности;
3) особенностям тонуса;
4) настороженности;
5) эмоциональным и тимическим (от "thymie" — "тимия", индивидуальное поведение) влечениям, а также к депрессивному реагированию.
Каждая из этих особенностей может обусловить возникновение в раннем возрасте психосоматических предрасположений, имеющих определенную специфику; также предрасположения мы назвали "первоначальными психосоматическими ядрами".
Заключение
Какой прогноз ранней психосоматической патологии, подсказывают методики научных исследований? Есть ли специфика в дальнейшем развитии малышей, страдавших психосоматическими расстройствами? Отвечая на этот часто задаваемый вопрос, приходится констатировать большие различия между индивидами.
— Полное излечение без позднейшей патологии, доказывающее, что структуры раннего детства отнюдь не предопределяют судьбу человека. Очевидно, что решающее значение имеют последующие опыты, которые позволяют заново проработать и усвоить первоначальные данные; эта возможность возникает как из наследственных достоинств и недостатков, так и благодаря обогащающим контактам с внешним миром.
— Позднейшая патология, не обладающая, однако, той же спецификой, что и первоначальное расстройство; этим подтверждается общее положение детской психиатрии относительно пластичности психики у ребенка. По достижении им зрелости лишь немногие его структуры подобны или аналогичны тем, что сложились в раннем возрасте.
— Позднейшая патология, при которой обнаруживается непрерывность эволюционных линий, но только в детстве.
— Непрерывность соматической патологии с раннего детства до зрелого возраста, как это было давно выявлено при некоторых формах астмы и тучности, когда вместе с органическим заболеванием обнаруживались линии психологической непрерывности.
Последнее замечание очень важно.
Большинство поисковых исследований по психосоматической патологии нацелено на болезни и синдромы в том виде, как они занесены в медицинскую номенклатуру. Однако проблему надо рассматривать исходя не только из соматических характеристик, но также и в ее зависимости от психоэмоциональных структур, не забывая две фундаментальные констатации.
— Одно и то же соматическое проявление может обуславливаться различными психическими механизмами или структурами, решающими для эволюции расстройства. Так, анорексии бывают оппозиционные, анксиофобические и депрессивные, астмы — эссенциально-аллергические, невротические или даже поведенческие.
—- Одна и та же структура может давать начало различным соматическим патологиям, как это было с очевидностью показано при описании векторных линий.
Из сказанного нами подчеркнем вывод о профилактическом значении ранних врачебных вмешательств, в том числе совместной психотерапии матери и ребенка, приносившей решающие успехи — как с практической точки зрения, так и в плане познания патогенных явления раннего возраста.
Итоговые замечания
Психосоматическая патология привлекает внимание терапевтической теории и практики к недочетам, слабостям пустотам эмоционального мышления, а если речь идет о младенчестве — к формам взаимодействий, порождающим "дыры" в отношениях или дисторсии, которые ведут к образованию объектных "трещин". Эта патология отрицательного не может не тревожить ревнителей классического психоанализа; такой подход имеет, однако, фундаментальное значение для всякого, кто занимается проблемами соматизации, будь то у, взрослых, детей или младенцев. Это составляет немаловажный аспект профессиональной подготовки к психосоматической клинике.
Психосоматический подход заставляет выбирать среди различных психоаналитических взглядов, ибо процессы соматизации нельзя осмыслить по традиционным моделям психоанализа.
Наблюдения за младенцами, здоровыми или страдающими какой-либо патологией, показали, что реальный малыш значительно отличается от того, который воссоздается при психоанализе. Эти отличия, не разрушающие теорию, внесли в нее частные, но важные уточнения, способные изменить устоявшиеся идеи. В свою очередь, эти изменения помогли значительно прояснить психосоматические патологии, возникающие позднее, в старшем детском, отроческом или зрелом возрасте.
Психосоматика, по своему определению, взваливает на психотерапевтическую практику бремя страждущей плоти. Многие расстройства требуют параллельного психотерапии активного, иногда высокоспециализированного общемедицинского вмешательства. Этот подход ставит немало вопросов, среди которых один из самых деликатных — междисциплинарное сотрудничество.